EPMAPA-SD - Formulario para Precalificación de Subsidios

SOLICITUD DE PRECALIFICACIÓN DE BENEFICIARIO PARA SUBSIDIO EN SERVICIO DE AGUA POTABLE

Datos del Solicitante

Número de Cédula:

Código Dactilar:

Adverso:

El tamaño no debe exceder los 500Kb

Reverso:

El tamaño no debe exceder los 500Kb

Apellidos y Nombres:

Edad:

Género:

Estado Civil:

Tiene Discapacidad:

Teléfono Celular:

Jefe(a) de Hogar:

Ocupación:

Ocupación (Especifique):

Correo electrónico:

Acuerdo de Uso de Medios Electronicos: Descargar Acuerdo

Beneficios Sociales o Públicos

Es Usted Beneficiario del BONO o Pensión del MTDH:

Certificado de Beneficiario de Bonos o Pensiones del MTDH: Obtener Certificado MTDH

Escoja el Bono o Pensión al que usted es Beneficiario:

Cargar Certificado de Beneficiario de Bonos o Pensiones del MTDH:

Servicio de Agua Potable

Número de Cuenta:

Categoría de Consumo:

Tiene Servicio de Agua:

Ultimo Consumo (m3):

Propietario de la Cuenta:

Es Arrendatario:

Declaración de Domicilio: Descargar Formato

Declaración de Domicilio:

El certificado emitido por el Ministerio de Trabajo y Desarrollo Humano de Ecuador (MTDH) deberá ser adjuntado únicamente por las personas que sean beneficiarias de bonos y/o pensiones otorgados por el Estado.

Formulario de Solicitud

Datos del Solicitante

Beneficios Sociales o Públicos

Servicio de Agua Potable

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